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Endodontie

Endodontie

Die Endodontie befasst sich mit den Erkrankungen des Endodontiums.

Das Endodontium ist definiert als die funktionelle und morphologische Einheit der Zahnpulpa und  des von Odontoblasten-Fortsätzen durchzogenen Dentins. Endodontie als Teilbereich der Zahnheilkunde beschäftigt sich schwerpunktmäßig mit den Erkrankungen des Pulpa-Dentin-Komplexes und der periapicalen Gewebe. Bereits aus diesen Definitionen wird deutlich, dass es zur Behandlung eines endodontischen Problems mehr bedarf als „den Wurzelkanal“ zu behandeln, da dieser nur einen Teil des Endodontiums abbildet. Abgesehen davon handelt es sich um ein Kanalsystem mit feinen und feinsten Verästelungen und Aufzweigungen, mit Anastomosen und Kollateralästen sowie Gefäß- und Nervenanbindungen, die, zumeist akzessorisch, auch in deutlicher Entfernung zum Apex in den Zahn einziehen können. Weiterhin gehören zum Fachbereich der Endodontie auch Therapieverfahren, die auf den Vitalitätserhalt der Pulpa abzielen. Bei diesen Verfahren wird in der Regel ebenfalls nicht direkt die Pulpa behandelt, sondern eine positive Einflussnahme  des Pulpa-Dentin-Komplexes über das Dentin angestrebt. Wenn also die Begriffe Endodontie und Wurzelkanalbehandlung synonym verwendet werden, geht man bereits hier von einem falschen Verständnis der Sachzusammenhänge aus.

Behandlung

Im Rahmen der Endodontiebehandlung wird eine möglichst umfassende chemo-mechanische Reinigung des Kanalsystems ( und damit nur eines Teilbereiches des Komplexes ) angestrebt. Hierzu wird das Pulpenkavum  mechanisch mit einem normierten Instrumentarium aus schneidenden und raspelnden Hand- und rotierenden Instrumenten aufgearbeitet. Ziel ist die möglichst vollständige Entfernung infizierter Pulpenanteile sowie die Schaffung einer definierten Kanalform, um diese dicht und kontrolliert abfüllen zu können. Zur Unterstützung der mechanischen Bearbeitung wird mit Spüllösungen gearbeitet. In erster Linie wird NaOCl verwendet, um Debris, Smear layer und Gewebereste aufzulösen und zu entfernen. (Lauge  mit Kolliquationsnekrosewirkung im Gewebe ) Bei vermuteter Infektion des Komplexes kommen auch desinfizierende Lösungen und Medikamente wie Chlorhexidindigluconatlösung oder Nelkenöl-haltige Medikamente zum Einsatz. Abschließend soll eine Wurzelfüllung den entstandenen Hohlraum verschließen und versiegeln, damit eine Rekontamination und Destabilisierung des Zahnes verhindert wird. Die Füllung erfolgt i.d.R. unter Verwendung von Guttapercha und einem Sealer.

Was sind die eigentlichen Therapieziele und wie realistisch sind sie?

Wenn der bloße Verbleib des Zahnes in der Mundhöhle und  die Akzeptanz durch den Patienten sowie Schmerzfreiheit für einen Behandlungserfolg stehen, dann können wir erfolgreich endodontisch behandeln. Wenn wir allerdings die biologische Elle anlegen und die Belastungssituation des Organismus durch einen endodontisch behandelten Zahn betrachten, dann ist es nahezu unmöglich von einer erfolgreichen Behandlung zu sprechen. Immunologisch wird der Zahn vom Zeitpunkt der Devitalisierung vom Organismus als „Nicht-selbst“ wahrgenommen.Die häufig von Behandlern und Patienten zu hörende Aussage, der eigene Zahn sei immer noch das Beste, ist im biologischen Sinne unsinnig, da es immunologisch eben nicht mehr der eigene Zahn ist! Somit kann auch durch sorgfältigste Behandlung lediglich im quantitativen Sinne dafür gesorgt werden, den Umweltreiz „toter Zahn“ und die damit einhergehende Belastung für den Organismus im Bereich der Toleranz des biologischen Systems zu halten. Auch das ist ein erstrebenswertes Ziel, aber es ist ganz sicher kein gesunder Zahn oder ein biologisch vollwertiges Element des stomatognathen Systems.

Besonderheiten und Schwierigkeiten der Behandlung

Um die Probleme bei der Aufbereitung des Systems zu verstehen müssen wir uns die anatomischen Besonderheiten nochmals vor Augen führen. Das Pulpenkavum ist ausgekleidet mit Odontoblasten, die in der Bildungsphase des Zahnes von der Schmelz-Dentingrenze gestartet sind. Sie haben sich unter Ausscheidung der Dentingrundsubstanz ( Prädentin ) sowie unter Ausziehung eines dendritischen Fortsatzes von dieser Grenze wegbewegt, bis sie nach Abschluss des Wurzelwachstums im Bereich der Pulpa in immer dichter werdender Packung zusammengerückt sind. Die Odontoblastenfortsätze durchziehen das Dentin somit pulpennah in einer Dichte von ca 64000 Stück /qmm und schmelznah mit einer Dichte von ca 16000 Stück pro qmm. (Marshall 1993; Nicholson,2001) Beim Untergang der Pulpa gehen natürlich auch die Odontoblastenfortsätze zugrunde. Dieses feine Poren- und Maschenwerk des Dentins entzieht sich jedoch weitgehend einer direkten Behandlung obwohl es auch Eiweißabbauprodukte enthält, die z.T. als extrem reizend und toxikologisch wirksam anzusehen sind. Weiterhin ist die exakte Füllungslänge ein seit Jahren kontrovers diskutiertes Thema dieser Behandlung. Durch welche Verfahren läßt sich ermitteln, wie ein reizarmer Füllungszustand der Wurzel zu dimensionieren ist ? Das „Versorgungssystem“ der Pulpa tritt zumeist nicht im Bereich der röntgenologisch sichtbaren Wurzelspitze in den Zahn ein, sondern lateral davon. Die Zweidimensionalität der Röntgenbilder führt durch Überlagerungs- und Verzeichnungseffekte zur Verschleierung oder Fehlinterpretation vermeintlich sichtbarer Fakten. Komplexe Wurzelanatomien mit starken Krümmungen können es rein technisch verhindern, dass die o.g. Forderungen mit einer konstant hohen Prozessqualität erfüllbar sind. Es herrschen unterschiedliche Lehrmeinungen, ob bei der Füllung der Wurzel mit Materialüberschuss gearbeitet werden darf oder soll ! ( Schilder Technik ) Was in der Konsequenz dazu führen würde, dass die Toleranzaufgabe, die dem Organismus durch die Wurzelkanalbehandlung aufgegeben wird noch durch eine Fremdstoffauseinandersetzung verkompliziert wird. Im Sinne einer biologischen Betrachtungsweise muss dieses Vorgehen aus unserer Sicht sicherlich als Irrweg bewertet werden.

Wieso dann noch Endodontie?

Oft genug ist diese Therapie mit all den oben angeführten Nachteilen und Risiken ein notwendiger Kompromiss, da Alternativen ebenfalls Probleme nach sich zögen. Wenn der Patient sich mit einer Pulpitis im Frontzahn vorstellt, wird man ihn nur schwerlich von einer sofortigen Extraktion überzeugen können, sei es biologisch auch sinnvoll. Die psychologische Belastung, die mit Zahnverlust einhergeht, ist nicht zu unterschätzen. Der Kostenaspekt für den Verschluss einer Lückensituation spielt eine Rolle. Der Verlust strategisch wichtiger Pfeiler kann sehr umfangreiche neue Behandlungsnotwendigkeiten nach sich ziehen, die möglicherweise auch den Einsatz von festsitzendem Zahnersatz nicht mehr ermöglichen. Das ist für den Patienten eine weitere psychologische Herausforderung. Die Alternativen im Zahnersatzbereich sind materialtechnisch oft so komplex zusammengesetzt, dass auch hier nicht von einer echten biologischen Entlastung ohne Weiteres ausgegangen werden kann. Schließlich hat der Patient häufig ( wie im übrigen auch viele Behandler ) ein Verständnisproblem mit dem immunologischen „Nicht selbst“ . Der Zahn ist ja schließlich noch da, man sieht und fühlt ihn im eigenen Kiefer.

Rėsumee

Bei der Endodontie haben wir es mit sehr kompromissbehafteten Verfahren zu tun. Für den  devitalen Zahn lässt sich durch kein medizinisches Verfahren die biologische Wertigkeit der Ursprungssituation wiederherstellen. Ziel kann es lediglich sein, durch Sorgfalt und hohe Prozessqualität, die Belastung derer sich der Organismus künftig nicht selbst entziehen kann, möglichst gering zu halten. Die Entscheidung für oder gegen eine endodontische Therapie muss im Kontext der - insbesondere biologischen - Begleitumstände des Patienten getroffen werden. Faktoren wie Alter, Grunderkrankungen, Entzündungsneigung, Lebensumstände u.v.m. spielen hierbei entscheidende Rollen. Diese Aspekte lassen sich nur durch eine differenzierte Herangehensweise, sorgfältige umweltmedizinische Anamnese und ggf. begleitende oder vorausgehende Diagnostik ermitteln. Wir sollten gegenüber unseren Patienten auch stets den Charakter des Behandlungsversuch betonen, der mit Kompromissen behaftet ist und dessen Vorhersagbarkeit nur bedingt möglich ist. Die  Vielzahl der Einflussfaktoren und die unterschiedlichen Ebenen für die eine Beurteilung getroffen werden müsste, lassen die Treffsicherheit einer solchen Prognose rapide schrumpfen.

Welche Tests können bei der Entscheidung helfen?

  1. Entzündungsmarker im Blutbild (BSG, CRP aber auch TNF-a und IL1b) sind Zeichen einer bestehenden systemischen Entzündung die auch durch einen Zahnherd bedingt oder mit verursacht sein können.
  2. Mercaptane und Thioäther ( Eiweißzerfall )können semiquantitativ bestimmt werden
  3. Eine immunologische Sensibilisierung auf Mercaptane und/oder Thioäther kann im Labor über einen in vitro-Zytokinstimulationstest festgestellt werden.

Eine Sensibilisierung auf Wurzelfüllmaterialien wie Guttapercha, Sealer und auch andere Bestandteile (auch Metallzusätze) lässt sich im Lymphozytentransformationstestz (LTT) untersuchen.
Auch bei anderen Laborhinweisen auf immunologische Erkrankungen (z.B. erhöhte Rheumafaktoren, Autoantikörper) sollte an die Zähne gedacht werden. Die Indikation zur endodontischen Therapie sollte dann kritischer gestellt werden.
Die genetisch bedingte Entzündungsneigung (v.a. der TNFa-308G/A Polymorphismus) kann ein zusätzlich wichtiges Entscheidungskriterium pro – oder kontra-Endodontie sein.

Autor

Bernd Milbrodt
Moltkeplatz 3
53173 Bonn

Tel.: 0228 368 36 88

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